Yarina Méndez, Ph.D.


Articulo 1:

El rol del psicólogo CLINICO en la cirugía bariátrica

(Articulo completo disponible en Cirujano General Vol. 32 Núm. 2 - 2010 www.medigraphic.org.mx) Por Varios autores: Psic. Blanca Patricia Ríos Martínez, Psic. Miriam Sánchez Rentería, Psic. Miriam Guerrero Hernández, Psic. DianaPérez Carbajal, Psic. Sofía Gutiérrez Pérez, Psic. Marisa Rico Rodríguez, Psic. Ma. del Pilar Balsa Fadanelli, Psic. Jessica Villalpando Uribe, Psic. Claudia de la Cerda, Psic. Susana Silva Soltero, Psic. Beatriz Aquino Tapia, Psic. Viridiana Romero Manzo, Psic. Lilia Jiménez Padilla, Psic. Lucia Terán Villalpando, Psic. Eliana Villalobos Grijalva

   Resumen del artículo: El objetivo principal del seguimiento psicológico durante el proceso bariátrico está en lograr una mejor aceptación, evolución y adaptación en su proceso antes y después de su cirugia bariátrica. Estudios confirman que "los aspectos psicológicos del paciente obeso, tanto en el momento prequirúrgico como en el postquirúrgico, así como los instrumentos de evaluación en relación a los padecimientos más comunes son de suma importancia. El seguimiento y los grupos de apoyo que tiene el paciente a su alrededor (social, familiar, laboral) deben ser un soporte permanente. El paciente obeso se enfrenta a una serie de eventos significativos que es importante abordar psicológica y psicoterapéuticamente. La psicología bariátrica es una parte del manejo integral del paciente que se somete a cirugía bariátrica colaborando a una mejor adherencia del paciente a las indicaciones médicas y a su nuevo estilo de vida.

Artículo 2:

La transferencia de la adicción por la comida a otras adicciones como una posible complicación psicológica posterior a cirugía bariátrica 

**Articulo incompleto para cumplimiento de ley HIPAA: las partes que podían identificar al paciente fueron removidos de la versión aquí presentada**

Yarina Méndez Martínez, PhD

Introducción

En la Clínica de la Salud y la Enfermedad, dedicarse a estudiar el impacto que pueden tener las enfermedades del cuerpo en la vida de los sujetos a quienes escuchamos es un quehacer clínico necesario y muy pertinente en la actualidad cuando nos enfrentamos a presentaciones clínicas de comorbilidad bien compleja, a la sobre-medicalización de la población, y al acceso limitado a los servicios básicos de salud. Con este escrito, continúo mi compromiso clínico y ético de escuchar el padecer de sujetos con cuerpos enfermos; cuerpos que con sus síntomas o con su enfermedad, nos comunican algo de aquello con que el sujeto no quiere lidiar o de las cargas que no puede soportar, señal de lo que el sujeto no puede decir o de lo que no quiere saber. Sabemos, que en la Clínica que trata con la enfermedad, nos acercamos a algo de lo intramitable del drama del cuerpo y sus encuentros con lo Real del organismo -muchas veces azaroso y sin sentido-, con lo inesperado de la enfermedad y con la aprehensión a la muerte que nos atraviesa a todos como sujetos.

En el caso que les presento aquí, “beber tragos” fue una de las manifestaciones sintomáticas posquirúrgicas de una paciente bariátrica que, luego del huracán María del 2017 y las ruinas que dejó a su paso, se vio sumida en sentimientos de pérdida, soledad y asolamiento que desembocaron en que comenzara a depender de la ingesta diaria de tragos de vodka al llegar a su casa para poder relajarse y dormir. Con este trasfondo, y para proteger la privacidad de mi paciente en esta discusión de caso, entenderán porqué elegí nombrarla María.

Presentación de la situación/condición de Obesidad Mórbida

Conocí a ‘María’ en el verano del 2017 cuando fue referida a evaluación psicodiagnóstica por el equipo multidisciplinario bariátrico del cual formo parte. El equipo, liderado por uno de los cirujanos bariátricos del país, se dedica a evaluar, tratar e intervenir quirúrgicamente a pacientes con obesidad con comorbilidad a otras enfermedades serias.  Aunque ejerzo todas mis funciones desde la práctica privada independiente, como Psicóloga Clínica en este grupo he tenido la oportunidad de escuchar cientas de historias de sujetos que, pesando cien libras o más sobre su peso saludable, deciden someterse a un largo y costoso proceso de evaluaciones médicas, consejería nutricional y evaluación/tratamiento psicológico buscando la última opción para aliviar sus enfermedades y obesidad mórbida en corto tiempo.

La  mayoría de las condiciones serias de salud que presentan han sido provocadas y/o agravadas por su obesidad y algunos de ellos llegan ya en estado de riesgo vital. Como sabemos, la obesidad es otro de los padecimientos de la Era de la Industrialización y del Capitalismo desmedido y apunta hacia los excesos en los estilos de vida en países como Puerto Rico donde nos consumimos en nuestro propio consumerismo y por la desmesura que reflejamos en todas nuestras facetas humanas (comida, bebida, compras, juegos de azar, drogas recreativas, etc…). Como reflejo de este consumismo (con-su-mismo), los pacientes obesos presentan una historia de repetidos fracasos tras múltiples tratamientos dietéticos por lo que es improbable que logren disminuir su peso significativamente sólo con dieta y ejercicio. (Moreno Esteban & Zugasti Murillo, 2004)

Aunque existen varias técnicas de cirugía bariátrica, algunas de ellas fueron ya abandonadas por el alto índice de mortalidad en el pasado o por serias complicaciones en algunos de los pacientes operados. Hoy en Puerto Rico se practican tres tipos de cirugías bariátricas. La técnica de Gastrectomía Vertical por Laparoscopia es la mejor para pacientes de menos de 400 libras que buscan la solución más segura y permanente.  También llamada Manga Gástrica, es la única cirugía mínimamente invasiva, con menos riesgos post-quirúrgicos, la de más rápida recuperación (sólo tres días hospitalizados y dos-tres semanas de reposo) y la más eficaz (en promedio, el primer año pierden cerca de 100 libras). Esta técnica es la que estamos viendo más en auge y será seleccionada en un futuro cercano como el estándar de cuidado en cirugía bariátrica. En esta cirugía se corta y se remueve 3/4 partes del estómago dejando la parte restante en forma de “manga” pero sigue conectada al esófago y al intestino delgado -esta técnica no altera el orden y funcionamiento del sistema digestivo.  La superficie del estómago queda así disminuida hasta en un 70%, quedando aproximadamente del tamaño de un envase de cuatro onzas o el tamaño y forma de una banana pequeña. Diferente a las otras cirugías, ésta se asocia a menos problemas de malabsorción de nutrientes y no requiere que el paciente tome medicamentos de por vida.

Se requiere para su indicación criterios de selección estrictos que hacen referencia a la magnitud de la obesidad, la existencia de complicaciones y el fracaso de los tratamientos convencionales aplicados previamente. Entre las contraindicaciones están la existencia de enfermedad subyacente grave, incluyendo las enfermedades psiquiátricas severas, y la adicción a tóxicos. La evaluación preoperatoria es fundamental para conocer si existe alteración en el comportamiento alimentario y para la detección de posible comorbilidad asociada como enfermedades cardiovasculares, apnea del sueño, alteraciones metabólicas y psiquiátricas que puede complicar la evolución intra y postoperatoria. (Moreno Esteban & Zugasti Murillo, 2004)

Al igual que María, el típico paciente candidato a la Gastrectomía Vertical pesa entre 230 a 400 libras y presenta un cuadro clínico con un Índice de Masa Corporal sobre 35. La mayoría de las veces ya padecen de Diabetes I o II, Hipertensión, colesterol y triglicéridos altos, Hipotiroidismo o extracción de la Tiroide, Apnea del Sueño. hígado graso, dolores en espalda y piernas, problemas de circulación, hernias en esófago, gastritis y/o reflujo crónicos y algunos ya han tenido complicaciones cardíacas o pulmonares serias. Algunos presentan sólo algunas de estas condiciones (2 o 3 de ellas) pero otros las padecen todas y viven una vida regida por sus enfermedades, sus medicamentos e interminables visitas a oficinas médicas.  Inclusive, ya muchos han sido etiquetados como incapacitados por el Seguro Social (con cubiertas médicas federales como medicare) o por el Fondo del Seguro del Estado y otros han tenido que dejar de trabajar o han perdido sus empleos. Tan negativo es el impacto de la obesidad mórbida en el organismo del paciente que la mayoría de ellos llegan a la consulta de cirugía bariátrica con referidos de sus médicos primarios o especialistas quienes le recomiendan ésta intervención quirúrgica para salvar sus vidas ya en peligro por enfermedades serias o como método de prevención de desarrollar más o peores condiciones de salud.  

Es importante subrayar que una de las contraindicaciones para la cirugía bariátrica es tener un trastorno psiquiátrico severo, razón por la que todos los pacientes bariátricos tienen que ser evaluados psicológicamente antes de someter su caso al Plan Médico para a la aprobación de cirugía. Por eso, aquellos pacientes que tienen ya un diagnóstico psiquiátrico llegan a la evaluación psicológica con un referido especial del Cirujano requiriendo seguimiento/tratamiento psicológico pre y post quirúrgico.

Así sucedió en el caso de María, quien tenía ya un diagnóstico de uno de los trastornos del ánimo dentro de los Trastornos DSM-5 de Salud Mental, por lo que acordamos que además del requisito de seguimiento psicológico pre-quirúrgico, comenzara un proceso psicoterapéutico para auscultar las motivaciones inconscientes para comer desmesuradamente, su adicción a las azúcares refinadas así como trabajar en torno a los aspectos psicológicos que la afectaban.  Desde ese momento, María venía a sus citas de seguimiento bariátrico y a comenzar a trabajar en torno a su historia. Comenzamos un proceso psicoterapéutico a la par de su proceso de consejería nutricional y ya para su segunda cita había bajado 10 lbs siguiendo las recomendaciones de la nutricionista de nuestro equipo. María estaba batallando exitósamente contra sus “antojos” por los chocolates con pedazos pequeños de chocolate orgánico 80% cacao y con chicles sin azúcar de todos los sabores como se le recomendó en terapia nutricional.

Ya cerca de su cirugía, María se sentía bien ansiosa durante la dieta líquida pre-quirúrgica. Sentir ansiedad es bien común entre los pacientes bariátricos durante la dieta líquida porque no pueden comer nada sólido, solo caldos claros y gelatina sin azúcar por cinco a catorce días antes de la cirugía. Ciertamente, esta dieta líquida es crucial para el éxito de la operación bariátrica ya que desinflama todo el sistema gastrointestinal y evita los riesgos de complicaciones post-op en el estómago. En esta sesión se trabajó entorno a su deseo de “tragar sólidos y no poder” y a cansarse de “tomar líquidos cuando lo que quiere es sentir comida en su estómago”. María fue advertida por el cirujano que de encontrar restos sólidos durante la endoscopia prequirúrgica no procedería con la operación y se perderían los meses de esfuerzo nutricional y visitas médicas.  Esta advertencia ayudó a María a no “romper la dieta líquida” pero el proceso psicológico de esta etapa fue bien fuerte para ella.

Una vez hecha la Manga Gastrica, la dieta del primer mes es bien limitada; va progresivamente desde líquidos claros a "alimentos triturados", luego a majados y luego a comida sólida en pedazos bien pequeños en un ritmo de 6 comidas al día de 2 a 4 onzas cada una. Sin embargo, la gran dificultad que enfrentó María post-op fue la ingesta reducida de agua. El primer mes, María luchaba con angustia la sensación de una sed insaciable, de querer tragar más de 4 onzas de agua y no poder (no le caben en su estómago reducido). “¡Quiero tomarme la botella completa y lo que me cabe es un chispito de agua!” En seguimiento nutricional, se le recomendó tomar sorbos de agua ilimitados durante todo el día para mantenerse hidratada y evitar sentir tanta sed. Esta estrategia le ayudó a calmar su angustiosa sed y ya para el segundo mes acostumbrarse a un nuevo ritmo de alimentarse e hidratarse.   

***(Artículo Incompleto: versión editada para protección y anonimato del paciente llamado "María")

 

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